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精密検査の受診結果入力フォーム

精密検査を受診し結果が分かりましたら、下記フォームに入力し送信をしてください。がん検診ごとの入力となります。
この申込みメールへの返信はできませんので、ご了承ください。

入力フォーム

お名前（漢字）（必須）
お名前（ひらがな）（必須）
生年月日（必須） 年は西暦、数字は半角で（例：1980年10月1日）
お住まい（必須） 例：取手市寺田5139
日中連絡のつく電話番号（必須） 半角入力　ハイフンなし
メールアドレス （注意）GメールやiCloudメールの場合、自動返信メールが届かない場合があります。	（入力されたメールアドレスに自動返信メールをお送りします。）
精密検査になった検診内容（必須） 検診結果通知書が届いた検診を選択	選択肢 胃がん検診  大腸がん検診  肺がん検診  前立腺がん検診  乳がん検診  子宮頸がん検診  骨粗しょう症検診
精密検査受診年月日（必須）
精密検査受診医療機関（必須）
精密検査方法（必須） 超音波検査・血液検査など
受診結果（必須）	選択肢 異常なし  その他
受診結果がその他のかた その他のたは治療内容や経過ををご記入ください