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風しん（第5期）クーポン券申込フォーム

これまでに予防接種法に基づく定期接種を受ける機会がなく、抗体保有率が他の年代に比べて低い年代の男性に抗体検査を実施します。
また、抗体検査の結果、抗体がないと判断されたのかたに風しんの予防接種を行います。

クーポン対象者

抗体検査及び予防接種日に取手市に住民登録があり、昭和37年4月2日から昭和54年4月1日の間に生まれた男性
（前年度までに風しん抗体検査及び第5期予防接種を受けたかたは除く）

助成期間

令和7年2月28日（金曜日）まで

申込について

助成対象者で、転入や再発行などでクーポン券を希望するかたは、保健センターで発行いたします。
再発行希望のかたには、「再発行」と表記したクーポン券をお送りします。「再発行」表記のないクーポン券を見つけた場合、その券は必ず破棄してください。

このメールフォームで申請可能ですが、郵送に1週間程度お時間をいただいております。
お急ぎのかたは、お手数ですが保健センターまでご連絡ください。

詳細は、昭和37年4月2日から昭和54年4月1日までの間に生まれた男性を対象に実施する風しんの抗体検査及び予防接種のページをご覧ください。

申請者氏名（必須）
申請者の続柄（必須）	選択肢 本人  家族
申請者住所（必須） クーポン券は申請者に送ります
日中ご連絡のとれる電話番号（必須）
メールアドレス（必須）	（入力されたメールアドレスに自動返信メールをお送りします。）
受ける人の氏名（必須） 申請者と同じ場合は省略可
受ける人の生年月日（必須）
発行区分（必須）	選択肢 転入者（新規発行）  取手市民だが券が手元に見当たらない（再発行）
過去の風しん抗体検査歴（必須）	選択肢 検査したことがない  検査したことがある  不明
過去の風しんワクチン接種歴（必須）	選択肢 接種したことがない  接種したことがある  不明
抗体検査及び予防接種の実施状況 過去に風しん抗体検査及び予防接種をうけたことのあるかたで、実施日等がわかるかたはご記入ください	抗体検査（　年　月　日）検査場所（　　　　）検査結果（抗体なし・抗体あり） 予防接種（　年　月　日）実施場所（　　　　）
抗体検査実施予定期間	選択肢 医療機関  健診機関  事業所（職場）健診  未定