印刷する

更新日:2021年9月2日

ここから本文です。

新型コロナワクチンのキャンセル待ち登録フォーム

以下に必要事項を入力のうえ、キャンセル待ちの登録申請を行ってください。
必須項目については、全てご入力ください。必要事項の入力が全て済みましたら、「送信確認」をクリックし、登録完了となります。

(注意)キャンセル待ちの申請を出された後、ご連絡をいただいても、登録された順番や、ご自身が確実に登録されているか等の確認にはお答えすることができませんので、あらかじめご了承ください。
(注意)登録されたかた全員に必ず接種ができることを保証するものではございません。


西暦にて入力してください。
例:19XX.X.X

「取手市」の入力は不要です。
例:白山一丁目11番地1-1
  吉田000

連絡のつきやすい電話番号を市外局番よりハイフンなしで入力してください。
例:029776XXXX 0901234XXXX

入力されたかたは、次のドメイン「city.toride.ibaraki.jp」からの受信ができるように設定をお願いします。
接種を希望する曜日
複数選択可
選択肢              

  

お問い合わせ

保健センター 

茨城県取手市新町2-5-25 取手ウェルネスプラザ2階

電話番号:0297-85-6900

ファクス:0297-85-6901