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更新日:2017年10月17日

高齢者インフルエンザ住所地外接種券メールフォーム

以下のメールフォームで高齢者インフルエンザの住所地外接種券を申請できます。対象者や助成額、受付方法など詳しい情報は「高齢者インフルエンザ市外接種助成券申請受付中」のページをご覧ください。

入力フォーム


年は西暦、数字は半角で(例:1950年1月11日)
接種対象区分
身体障害手帳をお持ちかどうかについて、保健センターが関係機関に確認することを同意したものとみなします。

 

記載した内容で分からないことがあった時に電話することがあります

@city.toride.ibaraki.jpからのメールを受信できるようにしておいてください

(入力されたメールアドレスに自動返信メールをお送りします。)

接種を受けるかたに代わって、ご家族が代理で書類を受け取る場合に記入してください

必要書類を受け取る住所が接種を受けるかたのお住まいと異なる場合に記入してください

日中連絡がつく番号を記入してください
生活保護費を受給していますか?
「生活保護を受給している」とお答えの場合は、保健センターが関係機関に必要な情報を確認することについて同意したものとみなします
   

都道府県から記入してください

  

※「用語解説」に関するご質問・ご要望のお問い合わせ先

お問い合わせ

保健センター 

茨城県取手市新町2-5-25 取手ウェルネスプラザ2階

電話番号:0297-85-6900

ファクス:0297-85-6901

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