ここから本文です。

レディースプラス医療機関健診専用申込みフォーム

レディースデイ健診を受診するかたは、こちらのフォームから申し込みできます。
この申込みメールへの返信はできませんので、ご了解ください。

入力フォーム

お名前（漢字）（必須）
お名前（ひらがな）（必須）
生年月日（必須） 年は西暦、数字は半角で（例：1980年10月1日）
お住まい（必須） 例：取手市寺田5139
日中連絡のつく電話番号（必須） 半角で
メールアドレス	（入力されたメールアドレスに自動返信メールをお送りします。）
受診予定医療機関	選択肢 JAとりで総合医療センター  取手北相馬保健医療センター医師会病院