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更新日:2025年1月17日

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(取手市以外の県内医療機関で接種するかた)高齢者新型コロナ予防接種予診票発行申請

取手市以外の茨城県内医療機関(例:守谷市、龍ヶ崎市、つくば市等)で、高齢者新型コロナ予防接種費の助成を受けるには、取手市の予診票が必要です。

以下のメールフォームで、予診票発行の申請を受付します。
対象者や助成額、受付方法など詳しい情報は「高齢者新型コロナウイルス感染症予防接種の費用を一部助成します」のページをご覧ください。

(重要)申請前に以下の確認をお願いします

  • 取手市内の委託医療機関で接種する場合は、保健センターへの申込は必要ありません。
    各医療機関へ設置している予診票をご利用ください。接種の際には、各医療機関へ事前にご予約をお願いします。
  • 県外医療機関での接種を希望されるかたは、メールフォームはご利用できません。事前に保健センターまでご連絡ください。
  • 昨年度、取手市以外の県内広域医療機関でインフルエンザ予防接種をした対象者には、9月中旬にインフルエンザと新型コロナ予防接種の予診票を先行郵送しています。
    紛失された場合、「再発行」と記載した予診票を発行します。後日「再発行」と書かれていない予診票が見つかった場合は必ず破棄してください。
  • 生活保護受給中のかたは、社会福祉課へ申請してください。他市町村で生活保護を受給しているかたは、保健センターへ申請してください。

入力フォーム


申請者は、本人・家族・成年後見人のみ
受けるかたからみた申請者の続柄(必須)
選択肢      
接種対象区分(必須)
身体障害手帳をお持ちかどうかについて、保健センターが関係機関に確認することを同意したものとみなします。
選択肢
 
生活保護費を受給していますか?(必須)
「生活保護を受給している」とお答えの場合は、保健センターが関係機関に必要な情報を確認することについて同意したものとみなします。
選択肢

 

本人の住民登録地以外に郵送希望の場合記入

茨城県内定期予防接種広域事業協力機関に登録されている医療機関のみ受け付けます

@city.toride.ibaraki.jpからのメールを受信できるようにしておいてください

(入力されたメールアドレスに自動返信メールをお送りします。)

  

お問い合わせ

保健センター 

茨城県取手市新町2-5-25 取手ウェルネスプラザ2階

電話番号:0297-85-6900

ファクス:0297-85-6901