様式第1号
建築物等許可申請書

　　土地区画整理法第76条の規定により許可を申請します。
　　この申請書及び添付図書に記載の事項は，事実と相違ありません。

　　　　　　　　年　　月　　日

　　　取手市長　　　　殿

申請者　氏　　　　　　　　名　　　　	
1　施行者　住所，氏名	
2　代理人　住所，氏名	
3　工事請負人　住所，氏名	
4　敷地の地名，番号　取手市　　　　　　　　　番地　　仮換地　　街区　　画地	
5　敷地の所有者　住所，氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　ア　土地の形質の変更
6　申請の種類　イ　建築物等の新築　増築　改築　移築
　　　　　　　ウ　物件の設置　たい積	
7　申請建築物等の面積　　　　　構造及び用途
　面積　1階　　m2　　2階　　　m2　　　　造　　　　　建	
8　同一敷地内の建物面積　　　　構造及び用途
　面積　　　　m2　　　　造　　　　建	
※　条件	
※　許可年月日，番号　　　　　　年　　月　　日　第　　　号	
※　土地区画整理事業施行上下記の意見を付する。
年　　月　　日土地区画整理施行者　　　　　　　　　　　　　　　
　　　仮換地指定済みにつき支障ないが施行に際しては，　　　　　　　　　　　　　　　　　施行者の指示を仰ぐこと。	
※市受付	※	　	※取扱者	　	
	土地区画整理施行者受付				
　※欄は，申請者は記入しないで下さい。
　6欄は，該当するものを〇でかこんで下さい。