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レディース＋プラス健診託児申込フォーム

• 託児は小学生以下のお子さまが対象となります。
• 託児の申込みとは別に、レディース＋プラス健診の予約が必要です。健診予約後に、こちらの申込みフォームを入力してください。

託児実施日

• 令和6年11月20日（水曜日）
• 令和6年11月21日（木曜日）
• 令和6年11月22日（金曜日）
• 令和6年11月25日（月曜日）
• 令和6年11月26日（火曜日）
• 令和6年11月27日（水曜日）
• 令和6年12月9日（月曜日）
• 令和6年12月10日（火曜日）

託児場所

取手ウェルネスプラザ　2階

健診は1階になります。健診の受付がお済みになりましたら、託児場所にお越し下さい

託児の持ち物

• 飲み物（水分、ミルクなど）
• ハンカチやタオル
• お出かけのときに必要なもの（オムツ、着替えなど）

おもちゃ、お菓子は持ち込みできません

託児申込入力フォーム(検診予約後にご入力ください)

健診を受けるかた　お名前（漢字）（必須）
健診を受けるかた　お名前（ひらがな）（必須）
生年月日（必須） 年は西暦、数字は半角で（例：1970年10月1日）
日中連絡のつく電話番号（必須） 半角数字・ハイフンなし
メールアドレス （注意）セキュリティの関係で、自動返信メールが届かない場合があります。	（入力されたメールアドレスに自動返信メールをお送りします。）
予約した検診日時（必須） 予約した日時を選択してください	選択肢 11月20日（水曜日）午後1時00分  11月20日（水曜日）午後1時30 分  11月21日（木曜日）午後1時00分  11月21日（木曜日）午後1時30分  11月22日（金曜日）午後1時00分  11月22日（金曜日）午後1時30分  11月25日（月曜日）午後1時00分  11月25日（月曜日）午後1時30分  11月26日（火曜日）午後1時00分  11月26日（火曜日）午後1時30分  11月27日（水曜日）午後1時00分  11月27日（水曜日）午後1時30分  12月9日（月曜日）午後1時00分  12月9日（月曜日）午後1時30分  12月10日（火曜日）午後1時00分  12月10日（火曜日）午後1時30分
託児を利用するお子さま　名前（ひらがな） 2名以上の場合は、お名前を続けてご記入ください
その他 託児に関してご不明な点がございましたら記入してください