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（帯状疱疹予防接種）予診票申請メールフォーム

帯状疱疹予防接種の助成対象のかたが費用助成を受けるには、事前に接種券と予診票を取り寄せる必要があります。
以下のメールフォームで、発行申請を受付します。
入力前に、以下の市ホームページで対象者や助成額等の確認をお願いします。
「帯状疱疹予防接種の費用を一部助成します」

過去に帯状疱疹の予防目的で生ワクチン(1回)または組換えワクチン(2回)を受けたことがあるかたは、助成対象外です。（全額自己負担を含む）
ただし、過去に組換えワクチンを1回接種している場合は、2回目のみ助成対象です。

任意接種対象者（接種対象区分の1番目と4番目に該当するかた）は、市内医療機関でのみ助成可能です。
県外施設等に入院・入所しているなどの理由で、県内委託医療機関で接種できないかたは、接種前に保健センターへご相談ください。

申し込み後、予診票と接種券が届くまでに10日程度かかります。申し込み内容に応じて以下の部数を発行し、郵送します。

• 生ワクチンを希望のかた：接種券と予診票をホチキス止めしたものを1部
• 組換えワクチンを希望のかた：接種券と予診票をホチキス止めしたものを2部
• 過去に組換えワクチンを1回接種しているかた：接種券と予診票をホチキス止めしたものを1部

入力フォーム

過去の接種歴（必須）	選択肢 生ワクチン又は組換えワクチンを一度も受けたことがない：助成できます 組換えワクチンを1回接種した：2回目のみ助成できます 帯状疱疹予防のために生ワクチンを受けたことがある：助成対象外です 組換えワクチンを2回受けた：助成対象外です
組換えワクチンを1回だけ受けたかたは、その接種日を記入してください。 接種日が不確実の場合、昨年6月頃、半年前といった記載でも可
申請者のお名前（漢字）（必須） 申請者は、本人・家族・成年後見人のみ
受けるかたからみた申請者の続柄（必須）	選択肢 本人  家族  成年後見人（成年後見人である証明書を保健センターへ提出して下さい）
申請者の日中連絡がつく電話番号（必須）
受けるかたの氏名（必須）
受けるかたの生年月日（必須）
受けるかたの住所（必須）
接種対象区分（必須） 身体障害手帳をお持ちかどうかについて、保健センターが関係機関に確認することを同意したものとみなします。	選択肢 満50から59歳で免疫不全(HIV)の障害者手帳1級程度:任意接種対象者 満60から64歳で免疫不全(HIV)の障害者手帳1級程度 令和8年3月31日時点で65.70.75.80.85.90.95歳、100歳以上 令和8年3月31日時点で66歳以上で上記に該当しないかた:任意接種対象者
希望ワクチン名（必須）	選択肢 生ワクチン（水痘ワクチン）  組換えワクチン（帯状疱疹ワクチン）
生活保護費を受給していますか？（必須） 「生活保護を受給している」とお答えの場合は、保健センターが関係機関に必要な情報を確認することについて同意したものとみなします。	選択肢 受給していない 取手市で生活保護を受給している 取手市以外で生活保護を受けている（生活保護受給証を保健センターへ提出して下さい）
接種を予定している医療機関名（必須） 任意接種対象者（接種対象区分の1番目と4番目）に該当するかたは、市内医療機関のみ
接種を予定している医療機関の所在市町村名（必須）
郵送先住所 本人の住民登録地以外に郵送希望の場合記入	〒
メールアドレス @city.toride.ibaraki.jpからのメールを受信できるようにしておいてください	（入力されたメールアドレスに自動返信メールをお送りします。）