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糖尿病予防学習会専用申込みフォーム

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詳細は、「AIチャットボットの使いかた」をご覧ください。

糖尿病予防学習会専用申込みフォームです。
2日間参加することをお勧めいたしますが、1日だけのご参加も受け付けております。各回の参加・不参加をご入力ください。

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お名前（ひらがな）（必須）
生年月日（必須） 年は西暦、数字は半角で（例：1980年10月1日）
お住まい（必須） 例：取手市寺田5139
日中連絡のつく電話番号（必須） 半角で
メールアドレス	（入力されたメールアドレスに自動返信メールをお送りします。）
1日目　令和9年1月18日(月曜日)（必須）	選択肢 参加  不参加
2日目　令和9年1月22日(金曜日)（必須）	選択肢 参加  不参加