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出産したら出生連絡票を提出しましょう

保健センターでは、生後4か月までの乳児がいる全てのご家族を対象に赤ちゃん訪問を行っていますが、訪問を受けるためには出生連絡票のご提出が必要です。全てのご家庭が対象ですので、赤ちゃんが生まれたら速やかに提出してください。里帰り訪問を希望されるかたは、市内・市外に関わらずご記入をお願いいたします。（当課より里帰り先へ訪問の依頼をします）

新生児訪問の詳細は、「こんにちは赤ちゃん訪問」をご覧ください。

出生連絡票の提出方法

以下の2つの提出方法があります。いずれかでご提出ください。

• 取手市妊婦・産婦健康診査及び新生児聴覚検査受診票綴りのはがき（母子健康手帳交付の時にお渡ししています）
• 下記の提出フォーム

注意点

• 出生届と出生連絡票は異なります。出生届は別途ご提出ください。

出生届の詳細は「出生届」をご覧ください

入力フォーム

赤ちゃんのお名前（漢字）（必須）
赤ちゃんのお名前（ひらがな）（必須）
赤ちゃんの性別（必須）	選択肢 男の子  女の子
何人目のお子さんですか？（必須）	選択してください 第一子 第二子 第三子 第四子 第五子 第六子 第七子 それ以上
赤ちゃんの生年月日（必須） 年は西暦、数字は半角で（例：2015年8月1日）
赤ちゃんの出生体重（グラム）（必須） グラムでお答えください
在胎週数（必須） 記入例：37週3日
単胎でしたか？多胎でしたか？（必須） 多胎は、双子や三つ子、それ以上のことです	選択肢 単胎  多胎
多胎の場合の人数 多胎の場合のみ、人数をお答えください。
出生施設名（必須）
その施設には（必須）	選択肢 現在入院中  既に退院した
入院中の場合、退院予定日 退院予定日をご記入ください（例：9月10日）
お母さま 氏名（必須）
お母さま 生年月日（必須）
お父さま 氏名
お父さま 生年月日
妊娠時の異常（必須）	選択肢 無  有
あった場合、内容をご記入ください
分娩時の異常（必須）	選択肢 無  有
あった場合、内容をご記入ください
ご自宅の住所（必須）
日中連絡のつく電話番号（必須）
その他の電話番号 前項の電話以外にお持ちでしたらご記入ください
里帰り先住所 里帰りする場合はご記入ください
里帰り先電話番号 里帰りする場合はご記入ください
自宅に戻る予定日 里帰りする場合はご記入ください
訪問先のご希望（必須） 希望の訪問先を選択してください	選択肢 自宅  里帰り先
気になる事、心配な事などありましたら自由にご記入ください（必須）