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更新日:2023年12月27日

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簡易専用水道申請・届出書ダウンロード

簡易専用水道とは

  • 市町村等の水道事業(上水道、簡易水道)から供給を受け、受水槽の有効容量が10立方メートルを超えるもの

布設工事届

布設工事をする場合、工事着手する前に提出いただく届出書です。
(様式第14号)小簡易専用水道(簡易専用水道)布設工事届(PDF:47KB)(別ウィンドウで開きます)

届出事項変更届

布設工事届のうち、下記の内容を変更した場合の届出書です。

  • 設置者の住所及び氏名(法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名)
  • 設置される建築物等の所在地及び名称並びに用途
  • 水源となる水を供給する水道事業又は小規模水道の名称

(様式第15号)小簡易専用水道(簡易専用水道)届出事項変更届(PDF:28KB)(別ウィンドウで開きます)

定期水質検査成績書

定期水質検査を実施した場合の届出書です。
(様式第16号)小簡易専用水道(簡易専用水道)定期水質検査成績書(PDF:38KB)(別ウィンドウで開きます)

管理責任者設置届

管理責任者を置いた場合の届出書です。
(様式第10号)小規模水道(小簡易専用水道、簡易専用水道)管理責任者設置届(PDF:29KB)(別ウィンドウで開きます)

設置者(管理責任者)住所(氏名)変更届

設置者又は管理責任者の住所又は氏名(法人又は組合にあっては、主たる事務所の所在地、名称又は代表者の氏名)に変更があった場合の届出書です。
(様式第11号)小規模水道(小簡易専用水道、簡易専用水道)設置者(管理責任者)住所(氏名)変更届(PDF:30KB)(別ウィンドウで開きます)

設置者地位承継届

相続、合併、分割、譲受その他の理由により、水道施設の所有権その他使用に関する権原を取得し、設置者の地位を継承した場合の届出書です。
承継の日から30日以内に届出をお願いいたします。
(様式第12号)小規模水道(小簡易専用水道、簡易専用水道)設置者地位承継届(PDF:29KB)(別ウィンドウで開きます)

廃止届

水道を廃止する場合の届出書です。
(様式第13号)小規模水道(小簡易専用水道、簡易専用水道)廃止届(PDF:28KB)(別ウィンドウで開きます)

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お問い合わせ

環境対策課 

茨城県取手市寺田5139

電話番号:0297-74-2141(代表)

ファクス:0297-73-5995

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