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更新日:2018年4月10日

地域密着型サービス事業者向け様式

平成28年度から、利用定員が19人未満の通所介護事業については、地域密着型通所介護として地域密着型サービス事業になりました。

また、平成30年4月1日算定となる加算届出(加算区分の変更を含む)については、4月13日金曜日までに高齢福祉課へ提出をお願いします。

申請書類等ダウンロード

新規指定・指定更新・変更届等に関する申請様式は、下記からダウンロードしてご利用ください。また、申請書のファイルを編集する場合は、各項目の一番下にWORDやEXCEL形式の様式一式の圧縮ファイルがありますので、ご利用ください。

指定基準と必要書類

地域密着型サービス事業の新規・更新指定(PDF:174KB)(別ウィンドウで開きます)

取手市地域密着型サービスの方針(PDF:226KB)(別ウィンドウで開きます)

認知症対応型共同生活介護(グループホーム)の指定基準(PDF:268KB)(別ウィンドウで開きます)

小規模多機能型居宅介護の指定基準(PDF:228KB)(別ウィンドウで開きます)

地域密着型通所介護の指定基準(PDF:215KB)(別ウィンドウで開きます)

地域密着型サービス変更届一覧表(PDF:214KB)(別ウィンドウで開きます)

事前申請

地域密着型通所介護事業を新規に市内で開設する場合は、取手市に事前協議をする必要があります。

取手市地域密着型サービス事前協議手続き(PDF:255KB)(別ウィンドウで開きます)

事前協議書(PDF:101KB)(別ウィンドウで開きます)

参考様式1 事業計画書(PDF:37KB)(別ウィンドウで開きます)

参考様式2 地元説明経緯(PDF:56KB)(別ウィンドウで開きます)

参考様式3 事業所の平面図(PDF:50KB)(別ウィンドウで開きます)

事前協議申出書 編集用様式一式

地域密着型通所介護事業 事前協議申出書様式一式(ZIP:466KB)

申請書様式

第1号様式 指定申請書(PDF:119KB)(別ウィンドウで開きます)

第2号様式 変更届出書(PDF:112KB)(別ウィンドウで開きます)

第3号様式 廃止・休止・再開届出書(PDF:74KB)(別ウィンドウで開きます)

第4号様式 指定辞退届出書(PDF:59KB)(別ウィンドウで開きます)

第5号様式 更新申請書(PDF:96KB)(別ウィンドウで開きます)

付表3 小規模多機能型居宅介護(PDF:193KB)(別ウィンドウで開きます)

付表4 認知症対応型共同生活介護(グループホーム)(PDF:161KB)(別ウィンドウで開きます)

付表9 地域密着型通所介護(PDF:123KB)(別ウィンドウで開きます)

添付書類 参考様式1 勤務体制及び勤務形態一覧表(グループホーム)(PDF:299KB)(別ウィンドウで開きます)

添付書類 参考様式1 勤務体制及び勤務形態一覧表(小規模多機能)(PDF:303KB)(別ウィンドウで開きます)

添付書類 参考様式1 勤務体制及び勤務形態一覧表(地域密着型通所介護)(PDF:150KB)(別ウィンドウで開きます)

添付書類 参考様式2-1 管理者経歴書(PDF:72KB)(別ウィンドウで開きます)

添付書類 参考様式2-2 計画作成者経歴書(PDF:55KB)(別ウィンドウで開きます)

添付書類 参考様式2-3 代表者経歴書(PDF:59KB)(別ウィンドウで開きます)

添付書類 参考様式3 平面図(PDF:102KB)(別ウィンドウで開きます)

添付書類 参考様式4 居室面積(PDF:68KB)(別ウィンドウで開きます)

添付書類 参考様式5 設備・備品一覧表(PDF:73KB)(別ウィンドウで開きます)

添付書類 参考様式7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(PDF:55KB)(別ウィンドウで開きます)

添付書類 参考様式8 サービス提供実施単位一覧表(PDF:54KB)(別ウィンドウで開きます)

添付書類 参考様式8 サービス提供実施単位一覧表(記載例)(PDF:82KB)(別ウィンドウで開きます)

添付書類 参考様式9-1 誓約書(PDF:140KB)(別ウィンドウで開きます)

添付書類 参考様式9-1 誓約書(記載例)(PDF:161KB)(別ウィンドウで開きます)

添付書類 参考様式9-2 誓約書(PDF:128KB)(別ウィンドウで開きます)

添付書類 参考様式9-2 誓約書(記載例)(PDF:151KB)(別ウィンドウで開きます)

添付書類 参考様式10 介護支援専門員一覧(PDF:53KB)(別ウィンドウで開きます)

添付書類 参考様式11 運営推進会議(PDF:51KB)(別ウィンドウで開きます)

添付書類 参考様式12 法人調書(PDF:49KB)(別ウィンドウで開きます)

添付書類 参考様式13-1 雇用確約証明書(PDF:63KB)(別ウィンドウで開きます)

添付書類 参考様式13-2 雇用証明書(PDF:63KB)(別ウィンドウで開きます)

添付書類 県様式5 管理者及び計画作成担当者一覧(PDF:114KB)(別ウィンドウで開きます)

別紙1 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(PDF:1,170KB)(別ウィンドウで開きます)

別紙3 介護給付費の割引に係る割合率の設定について(PDF:69KB)(別ウィンドウで開きます)

別紙12-4 サービス提供体制強化加算(地域密着型通所介護事業所)(PDF:109KB)(別ウィンドウで開きます)

別紙12-10 サービス提供体制強化加算((介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所)(PDF:148KB)(別ウィンドウで開きます)

別紙12-11 サービス提供体制強化加算((介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所)(PDF:110KB)(別ウィンドウで開きます)

関連様式1-1 職員別資格等一覧表(PDF:87KB)(別ウィンドウで開きます)

関連様式1-2 職員別勤務年数一覧表(PDF:102KB)(別ウィンドウで開きます)

地域密着型サービス申請書 編集用様式一式

小規模多機能型居宅介護 申請様式一式(ZIP:996KB)
認知症対応型共同生活介護 申請様式一式(ZIP:1,013KB)
地域密着型通所介護 申請様式一式(ZIP:966KB)

指定申請をする際には、関係する指定基準等を入手の上、内容を把握してください。
関係する指定基準等は下記のホームページ等で閲覧・入手することができます。

 

 

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※「用語解説」に関するご質問・ご要望のお問い合わせ先

お問い合わせ

高齢福祉課 

茨城県取手市寺田5139

電話番号:0297-74-2141(代表)

ファクス:0297-74-6600

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