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更新日:2017年6月12日

地域密着型サービス事業者向け様式

平成28年度から、利用定員が19人未満の通所介護事業については、地域密着型通所介護として地域密着型サービス事業になりました。

申請書類等ダウンロード

新規指定・指定更新・変更届等に関する申請様式は、下記からダウンロードしてご利用ください。また、申請書のファイルを編集する場合は、各項目の一番下にWORDやEXCEL形式の様式一式の圧縮ファイルがありますので、ご利用ください。

指定基準と必要書類

地域密着型サービス事業の新規・更新指定(PDF:174KB)(別ウィンドウで開きます)

取手市地域密着型サービスの方針(PDF:226KB)(別ウィンドウで開きます)

認知症対応型共同生活介護(グループホーム)の指定基準(PDF:268KB)(別ウィンドウで開きます)

小規模多機能型居宅介護の指定基準(PDF:228KB)(別ウィンドウで開きます)

地域密着型通所介護の指定基準(PDF:215KB)(別ウィンドウで開きます)

地域密着型サービス変更届一覧表(PDF:214KB)(別ウィンドウで開きます)

事前申請

地域密着型通所介護事業を新規に市内で開設する場合は、取手市に事前協議をする必要があります。

取手市地域密着型サービス事前協議手続き(PDF:255KB)(別ウィンドウで開きます)

事前協議書(PDF:101KB)(別ウィンドウで開きます)

参考様式1 事業計画書(PDF:37KB)(別ウィンドウで開きます)

参考様式2 地元説明経緯(PDF:56KB)(別ウィンドウで開きます)

参考様式3 事業所の平面図(PDF:50KB)(別ウィンドウで開きます)

事前協議申出書 編集用様式一式

地域密着型通所介護事業 事前協議申出書様式一式(ZIP:466KB)

申請書様式

第1号様式 指定申請書(PDF:119KB)(別ウィンドウで開きます)

第2号様式 変更届出書(PDF:112KB)(別ウィンドウで開きます)

第3号様式 廃止・休止・再開届出書(PDF:74KB)(別ウィンドウで開きます)

第4号様式 指定辞退届出書(PDF:59KB)(別ウィンドウで開きます)

第5号様式 更新申請書(PDF:96KB)(別ウィンドウで開きます)

付表3 小規模多機能型居宅介護(PDF:193KB)(別ウィンドウで開きます)

付表4 認知症対応型共同生活介護(グループホーム)(PDF:161KB)(別ウィンドウで開きます)

付表9 地域密着型通所介護(PDF:123KB)(別ウィンドウで開きます)

添付書類 参考様式1 勤務体制及び勤務形態一覧表(グループホーム)(PDF:299KB)(別ウィンドウで開きます)

添付書類 参考様式1 勤務体制及び勤務形態一覧表(小規模多機能)(PDF:303KB)(別ウィンドウで開きます)

添付書類 参考様式1 勤務体制及び勤務形態一覧表(地域密着型通所介護)(PDF:150KB)(別ウィンドウで開きます)

添付書類 参考様式2-1 管理者経歴書(PDF:72KB)(別ウィンドウで開きます)

添付書類 参考様式2-2 計画作成者経歴書(PDF:55KB)(別ウィンドウで開きます)

添付書類 参考様式2-3 代表者経歴書(PDF:59KB)(別ウィンドウで開きます)

添付書類 参考様式3 平面図(PDF:102KB)(別ウィンドウで開きます)

添付書類 参考様式4 居室面積(PDF:68KB)(別ウィンドウで開きます)

添付書類 参考様式5 設備・備品一覧表(PDF:73KB)(別ウィンドウで開きます)

添付書類 参考様式7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(PDF:55KB)(別ウィンドウで開きます)

添付書類 参考様式8 サービス提供実施単位一覧表(PDF:54KB)(別ウィンドウで開きます)

添付書類 参考様式8 サービス提供実施単位一覧表(記載例)(PDF:82KB)(別ウィンドウで開きます)

添付書類 参考様式9-1 誓約書(PDF:140KB)(別ウィンドウで開きます)

添付書類 参考様式9-1 誓約書(記載例)(PDF:161KB)(別ウィンドウで開きます)

添付書類 参考様式9-2 誓約書(PDF:128KB)(別ウィンドウで開きます)

添付書類 参考様式9-2 誓約書(記載例)(PDF:151KB)(別ウィンドウで開きます)

添付書類 参考様式10 介護支援専門員一覧(PDF:53KB)(別ウィンドウで開きます)

添付書類 参考様式11 運営推進会議(PDF:51KB)(別ウィンドウで開きます)

添付書類 参考様式12 法人調書(PDF:49KB)(別ウィンドウで開きます)

添付書類 参考様式13-1 雇用確約証明書(PDF:63KB)(別ウィンドウで開きます)

添付書類 参考様式13-2 雇用証明書(PDF:63KB)(別ウィンドウで開きます)

添付書類 県様式5 管理者及び計画作成担当者一覧(PDF:114KB)(別ウィンドウで開きます)

別紙1 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(PDF:426KB)(別ウィンドウで開きます)

別紙3 介護給付費の割引に係る割合率の設定について(PDF:69KB)(別ウィンドウで開きます)

別紙12-4 サービス提供体制強化加算(地域密着型通所介護事業所)(PDF:109KB)(別ウィンドウで開きます)

別紙12-10 サービス提供体制強化加算((介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所)(PDF:148KB)(別ウィンドウで開きます)

別紙12-11 サービス提供体制強化加算((介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所)(PDF:110KB)(別ウィンドウで開きます)

関連様式1-1 職員別資格等一覧表(PDF:87KB)(別ウィンドウで開きます)

関連様式1-2 職員別勤務年数一覧表(PDF:102KB)(別ウィンドウで開きます)

地域密着型サービス申請書 編集用様式一式

小規模多機能型居宅介護 申請様式一式(ZIP:779KB)
認知症対応型共同生活介護 申請様式一式(ZIP:796KB)
地域密着型通所介護 申請様式一式(ZIP:749KB)

指定申請をする際には、関係する指定基準等を入手の上、内容を把握してください。
関係する指定基準等は下記のホームページ等で閲覧・入手することができます。

介護職員処遇改善加算届

介護職員処遇改善加算の拡充に伴い届出書等の様式が新しくなりましたので、介護職員処遇改善加算を算定する場合は、新様式で提出する必要があります。

また、平成29年4月から加算を算定する場合は、平成29年4月14日までに取手市に提出してください。

介護職員処遇改善加算新様式(PDF:464KB)

介護職員処遇改善加算届について(PDF:87KB)

介護職員処遇改善加算 編集用様式一式

介護職員処遇改善加算 申請様式一式(ZIP:283KB)

介護職員処遇改善実績報告

平成28年度に介護職員処遇改善加算を算定している事業者は、事業年度の最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに介護職員処遇改善実績報告書を提出する必要があるため、平成29年7月31日の月曜日までに提出をお願い致します。介護職員処遇改善加算を算定し、請求していたにもかかわらず、実績の報告が行われない場合は、不正請求として全額返還となる場合があります。なお、介護予防・日常生活支援総合事業に係る処遇改善加算についても、この様式をもって実績の報告がされたものとみなします。

介護職員処遇改善実績報告様式(PDF:1,651KB)(別ウィンドウで開きます)

介護職員処遇改善実績報告 編集用様式一式

介護職員処遇改善実績報告 編集用様式一式(ZIP:100KB)

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※「用語解説」に関するご質問・ご要望のお問い合わせ先

お問い合わせ

高齢福祉課 

茨城県取手市寺田5139

電話番号:0297-74-2141(代表)

ファクス:0297-74-6600

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