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更新日:2016年12月1日

申請書ダウンロード(介護関係)

認定申請

 介護認定を受けるための申請書です。

介護保険要介護認定・要支援認定申請書(PDF:371KB)(別ウィンドウで開きます)

資格

介護保険被保険者証や負担割合証等を紛失・破損等した場合に再交付するための申請書です。

介護保険被保険者証等再交付申請書(PDF:371KB)(別ウィンドウで開きます)

給付

介護認定を受けているかたが、生活環境を整えるためのサービスを利用した場合に、介護保険の給付を受けるために必要な申請書です。

福祉用具購入

特定福祉用具を購入した場合に、介護保険から購入費用の9割または8割分の支給を受けるために申請をするものです。なお、申請書以外に添付書類が必要になるため、事前に高齢福祉課にお問い合わせください。

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払い)(PDF:371KB)(別ウィンドウで開きます)

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い)(PDF:104KB)(別ウィンドウで開きます)

住宅改修

安全な生活が送れるように住宅改修を行う場合に、20万円を限度として改修費用の9割または8割分の支給を受けるために申請をするものです。なお、事前申請が必要となりますので、改修工事を始める前に高齢福祉課にご相談ください。

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修事前協議書(PDF:61KB)(別ウィンドウで開きます)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払い)(PDF:372KB)(別ウィンドウで開きます)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払い)(PDF:109KB)(別ウィンドウで開きます)

請求書

福祉用具購入、住宅改修、在宅介護サービス利用料助成等の各給付サービスを受ける場合に、申請書と一緒に提出するものです。

請求書(会計課提出用)(PDF:69KB)(別ウィンドウで開きます)

福祉用具軽度者レンタル

要支援1・2及び要介護1のかたが、福祉用具をレンタルする場合に申請をするものです。なお、申請書の提出は担当ケアマネジャーが行いますので、あらかじめ担当ケアマネジャーにご相談ください。

福祉用具軽度者レンタル申請書(PDF:128KB)(別ウィンドウで開きます)

負担軽減

住民税非課税等の所得の低いかたが、介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)、介護老人保健施設、介護療養型医療施設のいずれかに入所または短期入所(ショートステイ)した場合に、施設の食費及び居住費の減免を受けられるサービスです。

介護保険負担限度額認定書申請書(PDF:258KB)(別ウィンドウで開きます)

介護保険事業者向け

居宅介護支援事業所関連

介護認定を受けたかたが、ケアマネジャーと契約をした場合に、居宅介護支援事業所が市に提出するものです。

居宅サービス計画依頼(変更)届出書(PDF:96KB)(別ウィンドウで開きます)

取手市要介護(要支援)認定資料開示申請書(PDF:93KB)(別ウィンドウで開きます)

取手市要介護(要支援)認定情報開示申請書(指定介護老人福祉施設等入所判定資料請求)(PDF:81KB)(別ウィンドウで開きます)

過誤申請

国保連からの支払いが完了後、サービス内容を訂正する場合に提出するものです。

介護給付費過誤申立書(PDF:5KB)(別ウィンドウで開きます)

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※「用語解説」に関するご質問・ご要望のお問い合わせ先

お問い合わせ

高齢福祉課 

茨城県取手市寺田5139

電話番号:0297-74-2141(代表)

ファクス:0297-74-6600

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