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更新日:2022年5月30日

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居宅介護支援事業 指定申請等様式

平成30年4月1日より、居宅介護支援事業者の指定権限が都道府県から市町村に移譲されたため、居宅介護支援事業に関する各種届出等については、市町村に提出することになります。

介護給付費算定に係る届出

介護給付費等に係る各種加算を取得する場合、原則として加算を取得しようとする月の前月の15日までに、高齢福祉課へ届出を提出してください。
令和3年度報酬改定の各種告示・通知等は、以下の厚生労働省のホームページをご覧ください。

厚生労働省「令和3年度介護報酬改定について」(外部リンク)(別ウィンドウで開きます)

届出様式

別紙1 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・体制状況一覧表(PDF:993KB)(別ウィンドウで開きます)

別紙1 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・体制状況一覧表(編集用)(エクセル:112KB)(別ウィンドウで開きます)

居宅介護支援費に係る特定事業所集中減算について

居宅介護支援事業所は、毎年度2回、前期と後期の判定期間を対象に特定事業所集中減算チェックシートを算定し、5年間保存する必要があります。また、下記の「該当となる事業所」におかれましては、減算適用の確認のための書類を作成し、期限までに取手市高齢福祉課へ提出してください。

該当となる事業所

  1. 対象サービス(下記注意参照)ごとにみた紹介率最高法人の紹介割合が80%を超える事業所
  2. 現在、当該減算が適用されており、今回の判定により減算適用外となる事業所

(注意)平成30年度法改正により、対象サービスは「訪問介護」「通所介護(地域密着型含む)」「福祉用具貸与」となります。

提出書類

  • 特定事業所集中減算チェックシート
  • 正当な理由に該当することを確認する書類(注意1)
  • 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(注意2)
  • 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(注意2)

(注意1)「特定事業所集中減算を適用されない居宅介護支援事業所に係る基準及び必要書類」をご確認下さい。

(注意2)当該減算が新たに適用になる場合、又は適用から外れる場合に提出が必要となります。

判定期間

前期:3月1日から8月31日まで
後期:9月1日から2月末まで

提出期限

前期判定期間分の減算適用確認書類は毎年度9月15日まで、後期判定期間分の確認書類は毎年度3月15日に高齢福祉課へ提出をしてください。
(注意)該当となる事業所について、期限までに届出を行わなかった場合は、正当な理由の有無にかかわらず、減算適用となりますのでご留意願います。

減算適用期間

前期:10月1日から3月31日
後期:4月1日から9月30日

提出書類様式等

特定事業所集中減算チェックシート(PDF:130KB)(別ウィンドウで開きます)

特定事業所集中減算を適用されない居宅介護支援事業所に係る基準及び必要書類(PDF:130KB)(別ウィンドウで開きます)

特定事業所集中減算提出書類 編集用様式一式

特定事業所集中減算提出書類 編集用様式一式(ZIP:24KB)(別ウィンドウで開きます)

指定申請等について

取手市より指定居宅介護支援事業所の指定を受ける場合は、取手市高齢福祉課へ事前相談の上、指定申請書類及び添付書類を取手市高齢福祉課に提出してください。

なお、WORDやEXCEL形式の編集用ファイルが、この項目の最下段にありますのでご利用ください。

指定申請様式等

指定居宅介護支援事業者 指定申請の手引き(PDF:217KB)(別ウィンドウで開きます)

居宅介護支援事業者の指定申請に係る添付書類一覧(PDF:101KB)(別ウィンドウで開きます)

第1号様式 指定申請書(PDF:169KB)(別ウィンドウで開きます)

第2号様式 指定更新申請書(PDF:132KB)(別ウィンドウで開きます)

第3号様式 変更届出書(PDF:96KB)(別ウィンドウで開きます)

第4号様式 廃止・休止・再開届出書(PDF:59KB)(別ウィンドウで開きます)

付表13 居宅介護支援事業者(PDF:81KB)(別ウィンドウで開きます)

参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(PDF:48KB)(別ウィンドウで開きます)

参考様式2 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(PDF:229KB)(別ウィンドウで開きます)

参考様式3 事業所の平面図(PDF:61KB)(別ウィンドウで開きます)

参考様式4 関係市区町村並びに他の保健・医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容(PDF:52KB)(別ウィンドウで開きます)

参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(PDF:58KB)(別ウィンドウで開きます)

参考様式6 誓約書(PDF:123KB)(別ウィンドウで開きます)

居宅介護支援事業申請書 編集用様式一式

居宅介護支援事業 申請様式一式(ZIP:292KB)(別ウィンドウで開きます)

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お問い合わせ

高齢福祉課 

茨城県取手市寺田5139

電話番号:0297-74-2141(代表)

ファクス:0297-74-6600

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