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更新日:2022年6月10日

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地域密着型サービス事業 指定申請等様式

介護給付費等算定に係る届出

介護給付費等に係る各種加算を取得する場合、原則として加算を取得しようとする月の前月の15日までに、高齢福祉課へ届出を提出してください。
令和3年度報酬改定の各種告示・通知等は、以下の厚生労働省のホームページをご覧ください。

厚生労働省「令和3年度介護報酬改定について」(外部リンク)(別ウィンドウで開きます)

届出様式

別紙1 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・体制状況一覧表(PDF:993KB)(別ウィンドウで開きます)

別紙1 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・体制状況一覧表(編集用)(エクセル:112KB)(別ウィンドウで開きます)

指定申請等について

取手市より地域密着型サービス事業所の指定を受ける場合は、取手市高齢福祉課へ事前相談の上、指定申請書類及び添付書類を取手市高齢福祉課に提出してください。

なお、WORDやEXCEL形式の編集用ファイルが、各項目の最下段にありますのでご利用ください。

指定申請に係る事前協議

取手市内で新たに地域密着型サービス事業所を開設する場合は、取手市に事前協議をする必要があります。

取手市地域密着型サービスの方針(PDF:226KB)(別ウィンドウで開きます)

取手市地域密着型サービス事前協議手続き(PDF:255KB)(別ウィンドウで開きます)

事前協議書(PDF:97KB)(別ウィンドウで開きます)

参考様式1 事業計画書(PDF:38KB)(別ウィンドウで開きます)

参考様式2 地元説明経緯(PDF:50KB)(別ウィンドウで開きます)

参考様式3 事業所の平面図(PDF:61KB)(別ウィンドウで開きます)

事前協議申出書 編集用様式一式

地域密着型通所介護事業 事前協議申出書様式一式(ZIP:471KB)(別ウィンドウで開きます)

指定申請様式等

地域密着型サービス事業の指定申請に係る提出書類一覧(PDF:203KB)(別ウィンドウで開きます)

地域密着型サービス事業等における変更届事項(PDF:243KB)(別ウィンドウで開きます)

指定基準 小規模多機能型居宅介護(PDF:282KB)(別ウィンドウで開きます)

指定基準 認知症対応型共同生活介護(PDF:426KB)(別ウィンドウで開きます)

指定基準 地域密着型通所介護(PDF:286KB)(別ウィンドウで開きます)

第1号様式 指定申請書(PDF:203KB)(別ウィンドウで開きます)

第2号様式 変更届出書(PDF:243KB)(別ウィンドウで開きます)

第3号様式 廃止・休止・再開届出書(PDF:72KB)(別ウィンドウで開きます)

第4号様式 指定辞退届出書(PDF:59KB)(別ウィンドウで開きます)

第5号様式 更新申請書(PDF:117KB)(別ウィンドウで開きます)

付表3 小規模多機能型居宅介護(PDF:198KB)(別ウィンドウで開きます)

付表4 認知症対応型共同生活介護(PDF:160KB)(別ウィンドウで開きます)

付表9 地域密着型通所介護(PDF:112KB)(別ウィンドウで開きます)

参考様式1-3 勤務体制及び勤務形態一覧表(小規模多機能型居宅介護)(PDF:383KB)(別ウィンドウで開きます)

参考様式1-4 勤務体制及び勤務形態一覧表(認知症対応型共同生活介護)(PDF:382KB)(別ウィンドウで開きます)

参考様式1-9 勤務体制及び勤務形態一覧表(地域密着型通所介護)(PDF:422KB)(別ウィンドウで開きます)

参考様式1-12 勤務体制及び勤務形態一覧表(汎用)(PDF:75KB)(別ウィンドウで開きます)

参考様式2 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(PDF:229KB)(別ウィンドウで開きます)

参考様式2-1 管理者経歴書(PDF:72KB)(別ウィンドウで開きます)

参考様式2-2 計画作成者経歴書(PDF:55KB)(別ウィンドウで開きます)

参考様式2-3 管理者及び計画作成担当者一覧(PDF:112KB)(別ウィンドウで開きます)

参考様式3 事業所の平面図(PDF:61KB)(別ウィンドウで開きます)

参考様式4 設備・備品一覧表(PDF:55KB)(別ウィンドウで開きます)

参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(PDF:58KB)(別ウィンドウで開きます)

参考様式6 誓約書(PDF:123KB)(別ウィンドウで開きます)

参考様式7 運営推進会議(PDF:46KB)(別ウィンドウで開きます)

地域密着型サービス事業所申請書 編集用様式一式

地域密着型サービス共通 申請様式一式(ZIP:1,113KB)(別ウィンドウで開きます)

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お問い合わせ

高齢福祉課 

茨城県取手市寺田5139

電話番号:0297-74-2141(代表)

ファクス:0297-74-6600

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