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更新日:2022年6月10日

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介護予防・日常生活支援総合事業 指定申請等様式

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る届出

介護予防・日常生活支援総合事業費等に係る各種加算を取得する場合、原則として加算を取得しようとする月の前月の15日までに、高齢福祉課へ届出を提出してください。

令和3年度報酬改定の各種告示・通知等は、以下の厚生労働省のホームページをご覧ください。

厚生労働省「令和3年度介護報酬改定について」(外部リンク)(別ウィンドウで開きます)

届出様式

別紙1 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書・体制状況一覧表(PDF:133KB)(別ウィンドウで開きます)

別紙1 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書・体制状況一覧表(編集)(エクセル:70KB)(別ウィンドウで開きます)

指定申請等について

取手市が保険者となる要支援者及び事業対象者を受け入れる事業所については、取手市の総合事業の指定を受ける必要があります。また、サービス利用者に取手市以外の被保険者がいる場合には、取手市以外の保険者に対しても指定申請の手続きを行う必要があります。

取手市より総合事業の指定を受ける場合は、取手市高齢福祉課へ事前相談の上、指定申請書類及び添付書類を取手市高齢福祉課に提出してください。

なお、WORDやEXCEL形式の編集用ファイルが、この項目の最下段にありますのでご利用ください。

指定申請様式等

訪問型・通所型サービス事業所の指定申請等における提出書類一覧(PDF:184KB)(別ウィンドウで開きます)

様式1 取手市介護予防・日常生活支援総合事業指定第1号事業者指定申請書(PDF:127KB)(別ウィンドウで開きます)

様式2 取手市介護予防・日常生活支援総合事業指定第1号事業者指定変更届出書(PDF:80KB)(別ウィンドウで開きます)

様式3 取手市介護予防・日常生活支援総合事業指定第1号事業者指定(廃止・休止・再開)届出書(PDF:48KB)(別ウィンドウで開きます)

様式4 取手市介護予防・日常生活支援総合事業指定第1号事業者指定更新申請書(PDF:129KB)(別ウィンドウで開きます)

付表1 訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項(PDF:81KB)(別ウィンドウで開きます)

付表2 通所型サービス事業所の指定に係る記載事項(PDF:97KB)(別ウィンドウで開きます)

参考様式1-1 勤務体制及び勤務形態一覧表(訪問型サービス)(PDF:56KB)(別ウィンドウで開きます)

参考様式1-2 勤務体制及び勤務形態一覧表(通所型サービス)(PDF:406KB)(別ウィンドウで開きます)

参考様式1-12 勤務体制及び勤務形態一覧表(汎用)(PDF:75KB)(別ウィンドウで開きます)

参考様式2 事業所の平面図(PDF:59KB)(別ウィンドウで開きます)

参考様式3 設備・備品一覧表(PDF:55KB)(別ウィンドウで開きます)

参考様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(PDF:53KB)(別ウィンドウで開きます)

参考様式5 誓約書(PDF:82KB)(別ウィンドウで開きます)

総合事業申請書 編集用様式一式(ZIPファイル)

介護予防・日常生活支援総合事業 申請様式一式(ZIP:582KB)(別ウィンドウで開きます)

契約書(重要事項説明書)の記載例

総合事業の参考資料として、契約書及び重要事項説明書の記載例を掲載します。
なお、あくまで記載例ですので、各法人・各事業所の責任において使用してくださいますようお願いします。

WORD版

PDF版

介護予防・日常生活支援総合事業のサービスコード

総合事業のサービスコード内容及び事業所の指定時期に応じてサービスコードが異なりますのでご注意ください。

  • A2 訪問型サービス(国基準:独自)
    予防給付の指定介護予防訪問介護に相当するサービスです。
  • A6 通所型サービス(国基準:独自)
    予防給付の指定介護予防通所介護に相当するサービスです。
  • AF 介護予防ケアマネジメント
    介護予防ケアマネジメントを実施する指定介護予防支援事業者が使用します。

単位数マスタ(CSVファイル)

サービスの請求にあたっては下記のCSVファイルを、請求システムを作っている事業者へ提供してください。
令和3年度報酬改定に対応したサービスコード表及び単位数マスタを下記の通り掲載いたしました。

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お問い合わせ

高齢福祉課 

茨城県取手市寺田5139

電話番号:0297-74-2141(代表)

ファクス:0297-74-6600

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